フォーム名:邦久・お守り_銀行振込用_後払い_e フォームURL:https://ssl.formman.com/form/pc/YAu7Q8PqqOstQnRI/ 送信日時:2012/03/08 18:31:34 ##### 受付番号 ##### 20177 #################### ----- お名前 ----- 個人情報に付き非公開 ----- フリガナ ----- 個人情報に付き非公開 ----- 性別 ----- 女性 ----- 年齢 ----- 39 ----- 住所[郵便番号] ----- 個人情報に付き非公開 ----- 住所 ----- 個人情報に付き非公開 ----- 商品お届け先住所[郵便番号](希望者のみ) ----- ----- 商品お届け先住所(希望者のみ) ----- ----- メールアドレス ----- 個人情報に付き非公開 ----- 電話番号 ----- 個人情報に付き非公開 ----- お守りの種類(1枚目) ----- 安産 ----- お守りに記入する名前1 ----- 個人情報に付き非公開 ----- お守りの種類(2枚目) ----- 安産 ----- お守りに記入する名前2 ----- 個人情報に付き非公開 ----- お守りの種類(3枚目) ----- ----- お守りに記入する名前3 ----- ----- お守りの種類(4枚目) ----- ----- お守りに記入する名前4 ----- ----- お守りの種類(5枚目) ----- ----- お守りに記入する名前5 ----- ----- 合計枚数 ----- 2枚/合計\1800 ----- 備考 ----- 1月に子宝の御守りを頂いて、まだ薄いですが陽性が出ましたので、安産の御守りをお願い致します♪ ----- 年齢確認 ----- 私は18歳以上です。 ----- 同意事項 ----- ←をクリックしてv印を表示させてください。体験談はすべて事実で中には1ヶ月ほどで御利益があった方もおられますが、「収入が増えた」等の表記は個人のケースであり、必ずしも全ての方に同様な事象や御利益が起きるとは限りません!その事を良くご理解の上でお買い求め下さい。 ----- ご購入回数 ----- 2回目〜 S.T.様 平成24年3月5日 〜体験談原文〜 戻る © このサイトに掲載の作品・写真・文章等の無断転載・転用・引用・複写・複製行為を禁じます、また体験談はすべて実際にお寄せ頂いたものですが、「お金が入ってきた」「収入が増えた」等の表記は個人のケースであり、お守りを購入した全ての方に必ずしも同様の事象や成果を保証しているわけではございません。その事を良くご理解の上でお買い求め下さい。 戻る |